È una delle malattie infiammatorie cutanee più diffuse al mondo e, nonostante l’adolescenza sia l’epoca preferenziale, può comparire a diverse età. Per questo è utile fare chiarezza tra le definizioni utilizzate, sia in base all’età, sia al decorso, perché variano anche le opzioni terapeutiche
L’acne volgare è caratterizzata clinicamente da comedoni aperti e chiusi, papule, pustole e noduli. Il termine “acne adolescenziale o giovanile” è legato alla fascia di età tra i 10 e i 26 anni, ma è improprio per indicare la fascia d’età superiore: infatti, in circa il 10% dei casi l’acne può manifestarsi anche dopo i 24/26 anni e si distingue in “acne post adolescenziale” o “acne dell’adulto”.
Quest’ultima categoria viene ulteriormente classificata in due sottogruppi: acne persistente (70-80% dei casi), se compare nel periodo dell’adolescenza e perdura in età adulta, senza periodi di pausa; acne a insorgenza tardiva se si manifesta per la prima volta dopo i 25/26 anni in soggetti che non ne hanno mai sofferto. Per “acne recidivante” si intende, invece, la forma che regredisce completamente in alcuni periodi e poi si riacutizza.
Rispetto all’acne adolescenziale, quella dell’adulto comprende vari fattori fisiopatologici, diverse caratteristiche cliniche e conseguenti differenti approcci terapeutici. In generale, l’acne volgare tende a essere più grave nel sesso maschile, mentre la frequenza aumenta nel sesso femminile dopo i vent’anni (la forma dell’adulto si osserva preferenzialmente nelle donne). Nella patogenesi dell’acne volgare, sia negli adolescenti, sia negli adulti, giocano un ruolo fondamentale la cheratinizzazione follicolare anomala (quando è presente), l’aumentata produzione di sebo e le differenze qualitative nella composizione del sebo (squalene, trigliceridi ed esteri di colesterolo), l’infiammazione e la presenza di Cutibacterium acnes (C. acnes). Da notare che non vi è un’aumentata colonizzazione di tali batteri nei pazienti acneici, bensì differenze particolari nei filotipi di C. acnes tra individui sani e quelli inclini all’acne.
TANTE CAUSE PER UNA SOLA PATOLOGIA
Le cause dell’acne dell’adulto non sono ancora state del tutto chiarite, ma tra i possibili fattori eziologici sono da annoverare numerosi fattori endogeni ed esogeni, come la predisposizione genetica, l’esacerbazione premestruale, i disturbi ormonali (sindrome dell’ovaio policistico, resistenza all’insulina, iperandrogenismo), l’iperidrosi, lo stress, la dieta, il fumo, alcuni farmaci e cosmetici (per esempio, creme idratanti occlusive e comedogene), fattori stagionali.
• La predisposizione genetica è supportata dal fatto che spesso ci sia la presenza di una storia di acne nei familiari di primo grado dei pazienti che ne sono affetti, sia nella forma dell’adulto, sia in quella adolescenziale.
• La riacutizzazione premestruale è associata sia all’acne adolescenziale, sia post-adolescenziale e viene correlata all’aumentato contenuto di acqua dell’unità pilosebacea, causando il blocco dell’ostio duttale sebaceo. Questa esacerbazione può anche essere rilevante per farmaci come i contraccettivi orali derivati dal progesterone.
• La stessa genesi è stata attribuita all’iperidrosi, con una possibile esacerbazione dell’acne dopo la sudorazione e l’esposizione a temperature ambientali elevate, in presenza di umidità
• Lo stress emotivo è un altro importante fattore scatenante per ogni tipologia di acne, perché induce la manipolazione cutanea con conseguenti escoriazioni, aumento dell’infiammazione, cicatrici e iperpigmentazione delle lesioni. La stimolazione degli ormoni androgeni provocata dallo stress è maggiormente implicata nell’acne dell’adulto.
• Per quanto riguarda la relazione con la dieta, recenti evidenze epidemiologiche e studi controllati hanno dimostrato un’associazione tra la comparsa e la gravità dell’acne e alcuni consumi alimentari, come latte, latticini, gelati, zucchero bianco, bevande a base di cola, cioccolato, pane bianco, pizza, patatine fritte.
• La correlazione tra acne e fumo di sigaretta è dimostrata dal fatto che quest’ultimo induca una perossidazione del sebo, con conseguenti alterazioni nella composizione, inducendo un’acne di tipo non infiammatorio (acne ritenzionale) soprattutto nella donna adulta.
• Ci sono anche alcuni farmaci che possono innescare la comparsa dell’acne, che in questo caso consiste in lesioni papulari monomorfe. I farmaci maggiormente implicati nella pratica clinica di routine sono principalmente i corticosteroidi, i contraccettivi orali e la vitamina B12.
• L’uso comune di cosmetici, come struccanti, creme idratanti e make up occlusivi e/o non adatti alla cute acneica (comedogenici e acnegenici) rappresenta un problema crescente per l’acne adolescenziale e dell’adulto, soprattutto nel sesso femminile. Inoltre, gli individui acneici tendono a utilizzare grandi quantità di prodotti coprenti (primer, correttori, fondotinta) per mascherare le lesioni e gli esiti eritematosi, iperpigmentati e cicatriziali. Cosmetici contenenti lanolina, isopropile, miristato, alcol cetilico, acido stearico possiedono proprietà comedogeniche, così come i prodotti oleosi, benefici per la cute xerotica, ma che possono stimolare la formazione di comedoni su cute seborroica e acneica.
• È importante chiarire il ruolo dei fattori stagionali nello scatenare l’acne, poiché generalmente si pensa che migliori in estate e peggiori in inverno. Al contrario, ci sono numerosi casi che peggiorano dopo l’esposizione al sole e/o che insorgono nei mesi estivi (adulti 32%, 80,6% adolescenti). Oltre agli effetti pro infiammatori, le radiazioni ultraviolette possono, infatti, provocare un aumento dell’enzima che presenta proprietà comedogeniche, lo squalene perossidasi.
• I disturbi ormonali risultano responsabili principalmente nell’acne della donna adulta. L’improvvisa comparsa di lesioni acneiche, di cicli mestruali irregolari (ipermenorrea, amenorrea, oligomenorrea), di ipertrofia clitoridea, irsutismo, perdita di capelli, menarca tardivo, rappresentano segni e sintomi sistemici di iperandrogenismo.
DIAGNOSI E TERAPIE SEMPRE PIU’ MIRATE
Nella pratica clinica l’acne dell’adulto si presenta principalmente con lesioni papulo-pustolose infiammatorie con un andamento lieve-moderato. I comedoni vengono raramente osservati, tuttavia occasionalmente possono comparire delle cisti su tutto il viso, soprattutto nell’acne femminile. Sul viso più comune è l’interessamento della zona T che comprende fronte, naso e guance. Il fatto che l’acne adulta includa più lesioni infiammatorie e che sia resistente al trattamento aumenta il rischio di formazione di cicatrici. L’acne adulta può essere difficile da diagnosticare e distinguere da rosacea papulo-pustolosa, follicoliti, siringomi, milia, demodecidiosi.
Nel trattamento dell’acne la terapia farmacologica è fondamentale. Età, sesso, eventuale gravidanza, trattamenti precedenti e attuali del paziente dovrebbero influenzare le decisioni terapeutiche, che dovrebbero tener, poi, conto del tipo di pelle, dell’estensione delle lesioni, della localizzazione, della gravità, di eventuali cicatrici e delle iperpigmentazioni postinfiammatorie.
Tra i trattamenti topici, si utilizzano i retinoidi e il perossido di benzoile, che possono causare dermatiti irritative che si sviluppano inizialmente per 2-3 settimane. Sia i trattamenti topici, sia il trattamento sistemico con retinoidi possono provocare, poi, secchezza, desquamazione e sensazione di bruciore sulla pelle, perciò è fondamentale idratare la cute con prodotti cosmetici adeguati e proteggerla sempre dall’esposizione al sole. La pelle è più sensibile nell’acne dell’adulto che in quella adolescenziale: i trattamenti topici sono più difficili da tollerare.
In generale, i farmaci topici sono sufficienti per l’acne lieve, mentre, poiché l’acne tardiva è più resistente alla terapia e ha una durata maggiore, si consiglia di preferire in questo caso trattamenti locali combinati oppure l’associazione di farmaci sistemici e topici. I retinoidi topici, con i loro noti effetti anticomedogenici e cheratolitici, sono i cardini del trattamento. Essi riducono la pigmentazione e la formazione di cicatrici, ricostruiscono il derma papillare e mostrano un effetto pro-collagenasi. L’acido azelaico è uno dei prodotti topici di prima scelta nell’acne adulta da lieve a moderata. Può essere utilizzato in gravidanza, è ben tollerato e riduce la pigmentazione grazie all’attività anti-tirosinasi. Ciò è utile, in particolare, nell’acne tardiva in cui l’iperpigmentazione è più comune. Il perossido di benzoile, invece, può essere utilizzato in gravidanza e può essere combinato con antibiotici oppure retinoidi topici (la compliance del paziente con le preparazioni combinate è più elevata).
I trattamenti sistemici (antibiotici, zinco, ormoni) vengono comunemente scelti nell’acne moderate e grave: lo zinco è efficace nel ridurre l’infiammazione e può essere utilizzato in gravidanza; il trattamento ormonale può essere utile anche nelle pazienti il cui profilo ormonale sia normale, ma resistente ad altri trattamenti; l’isotretinoina a dosaggio compreso tra 0,3 e 0,5 mg/kg (linee guida europee) può essere somministrabile anche con una durata minima di 6 mesi. È importante sapere che le donne devono eseguire misure contraccettive durante il trattamento con isotretinoina orale e fino a 1 mese dopo il trattamento.
Le attuali linee guida sull’acne raccomandano la terapia sistemica antibiotica come trattamento di prima linea negli adolescenti di tipo moderato e nei giovani adulti, mentre può essere utilizzata l’isotretinoina come seconda scelta. D’altra parte, questo principio terapeutico può essere utilizzato come trattamento di prima linea per l’acne grave, sia negli adolescenti, sia nei giovani adulti. L’acne adolescenziale risponde rapidamente alla terapia, anche se la compliance non è sempre buona, mentre nell’adulto risulta più resistente, con frequenti ricadute. I retinoidi topici e l’acido azelaico rappresentano prodotti altamente efficaci e possono essere preferiti nel mantenimento, soprattutto nell’acne femminile adulta.
COSMESI, FOTOPROTEZIONE E MAKEUP: ALLEATI SPECIALI
I pazienti dovrebbero essere adeguatamente consigliati anche riguardo ai prodotti per la cura della pelle, makeup incluso. L’uso di prodotti adeguati può, infatti, aumentare la qualità della vita, riducendo la visibilità delle lesioni e delle cicatrici. Alcuni prodotti possono, dunque, fornire supporto al trattamento e ciò può risultare di grande beneficio perché riduce lo stuzzicamento della pelle legato allo stress.
I pazienti acneici dovrebbero essere incoraggiati anche dal farmacista all’uso di prodotti dermatologici testati, senza olio e non comedogenici. La pelle soggetta ad acne deve essere detersa delicatamente due volte al giorno con detergenti senza sapone, compatibili con il pH acido cutaneo. Alcuni degli emollienti sono cosmeceutici che contengono ingredienti come il resveratrolo, utili nel trattamento di questa patologia infiammatoria: le combinazioni di tali detergenti con emollienti dedicati possono aumentare la compliance del paziente e favorire così il successo terapeutico.
Anche i prodotti utilizzati per il trucco e il camouflage dovrebbero avere le stesse proprietà. Le formulazioni per il trucco dovrebbero non essere occlusive e semplici da rimuovere. La fotoprotezione, infine, rappresenta una parte importante della terapia, poiché in alcuni casi l’esposizione al sole può essere -come detto- un fattore scatenante dell’acne. Inoltre, vi è un aumento della sensibilità al sole, soprattutto nei pazienti che utilizzano retinoidi topici e sistemici, tetracicline e perossido di benzoile. Le creme solari da utilizzare per questo scopo dovrebbero essere non comedogeniche, oil free, non occlusive e facilmente rimovibili.
(Panorama Cosmetico n. 4/24, ©riproduzione riservata)
